由于外伤、肿瘤等导致面部畸形,经常需要把CT或核磁共振(MRI) 给医生看,如果能在家里把结果传给医生,会大大节约患者的时间,提高诊疗效率。大部分患者会用手机拍照,上传给医生,这是可以的,但常会有失真,图像变形,不清晰。现介绍简单,容易学会的拍摄方法,来自《肝胆外科》杂志以CT为例,方法如下:
骨折后康复治疗1. 骨折后为何需要康复治疗?骨折的治愈标准不仅仅是骨折断端的骨折愈合,还包括骨折处邻近关节、肌肉的功能恢复。很多骨折尤其关节周围的骨折,由于术后得不到及时和正确的康复指导和治疗,往往遗留骨折部位临近关节的功能障碍,导致关节粘连或僵硬,带来终身的不便和痛苦。以肘关节和膝关节周围骨折最常见。2.骨折后为何会产生关节粘连、僵硬?以膝关节为例膝关节周围的创伤是最容易导致膝关节僵硬的。引起膝关节僵硬的原因大部分是由于软组织的因素造成的,分为关节内的原因和关节外的原因,而关节外的原因又包括肌肉与骨骼的粘连和肌肉的挛缩。关节内的粘连就好像是一个轴承的内部长锈了,从而使其活动部分锈在了一起,影响了轴承的活动;肌肉的挛缩好比我们穿了一条很瘦的裤子,在我们弯腿的时候,紧巴巴的裤子限制了我们的活动;另外,我们膝关节的活动其中一项就是髌骨(就是膝盖骨)在大腿下端膨起的股骨髁上滑动,而这种滑动是通过股四头肌腱的牵拉引起的,如果股四头肌腱与大腿骨粘在了一起,那么就失去了牵引髌骨引起滑动的作用,也就限制了膝关节的活动,这就是膝关节周围肌肉粘连的因素。3.如何预防关节粘连?关节僵硬的防治,防比治更重要!重点是在不影响骨折愈合的情况下,早期在专业人士的指导下进行关节屈伸活动练习。关节僵硬的防治,防比治更重要!九院骨科为上海市关节外科临床医学中心,国家级重点学科,下设康复组,康复工作由康复医学科介入完成。无论是创伤病区的骨折患者还是关节病区的关节置换、关节镜患者,他们在术后早期便接受了安全、规范、科学、有效地康复治疗,病床边的功能锻炼最大程度的促进了关节和肢体功能的恢复,同时最大限度地规避了关节僵硬的发生。遗憾的是骨科病区的围手术期康复这样的模式在国内还远没有普及。手术很漂亮,功能很糟糕的现象很普遍。4. 对已经形成的关节粘连、僵硬如何治疗? 早期的患者可以至康复门诊接受保守的康复治疗。九院康复医学科已经摸索出一套行之有效的康复治疗方案,包括软组织松动术、关节松动术、支具牵伸等手段。作为以骨科康复为特色的部门,多年的实践让他们在处理关节僵直方面积累了丰富的经验。对于关节僵直简单的粗暴的压,掰是不可取的,因为这样的方法不仅不能解决全部的问题还会带来新的损伤和并发症如异位骨化,甚至造成骨折这样严重的后果,造成关节功能的雪上加霜。所以建议患者还是要去康复医学科接受更为专业的康复治疗,尤其是关节松动术治疗。当然现下的康复医学科都以神经康复(中风偏瘫)为主,所以患者还是要选择以骨科康复为特色的专科康复。 对于晚期的患者,康复医生或根据情况,或直接转介骨科做微创松解手术,术后及时跟进康复(很多患者经过这样的系统治疗,往往获得意想不到的效果),或经过一阵康复治疗后根据疗效反应来决定是否手术。 九院骨科与康复科在关节僵直方面的防治方面,强强联手,为骨伤患者带来了福音。围手术期康复对关节僵直的预防起到了至关重要的作用;大大降低了骨关节疾病的致残率。关节僵直的保守康复治疗和微创松解术后结合康复治疗更为那些已经造成功能障碍的患者带来了希望。5. 骨折后康复的最佳时期是什么?由于很多医院的体制问题,骨科术后的患者在住院期间通常接受不到早期的康复治疗,出院时也得不到详尽的康复指导。患者通常在术后4-6周回骨科门诊复诊。为什么要4-6周,是因为经过这么长的时间四肢骨折基本都有一个初步的愈合。这个阶段恰恰是骨折康复的“蜜月期”,之所以称之为蜜月期,因为这个阶段患者应该密切配合康复治疗,也就是跟康复度蜜月。很遗憾,这个最佳时间患者基本在家度过了。由于缺乏专业的指导,患者又不是专业人士,加之中国传统文化的影响“伤筋动骨一百天”,因此多数患者采取静养、基本不动的做法。保守起见,让骨头长长牢吧。这样经过4-6周,当复诊的时候肢体关节会出现不同程度的活动度丢失、关节粘连。而此时大多数医院的骨科医生都会让患者自行回家多活动活动多练习练习,至于详尽的和专业的康复指导则无从谈及。这是因为骨科医生擅长的是手术而不是康复。患者这次复诊完会被要求1-2月后再来骨科复诊。通常术后6周-3个月是骨折术后康复的“黄金期”,一方面骨折有了初步的愈合,另一方面此时的康复疗效很显著。再次令人遗憾的是,大多数患者因为得不到骨科医生的推荐,自己又缺乏这方面的常识,依然得不到康复科的专业治疗。不可否认还是有一定数量的患者经过自身的锻炼可以基本恢复关节和肢体的功能,但同样不可回避的事实,我们在门诊看到不少因为关节周围或者关节内骨折、复杂骨折的患者由于错过了康复的黄金期,最终留下了不可逆的后遗症。术后3个月到术后半年,我们称之为骨折康复的“晚期”,晚期不代表无计可施,此期康复治疗依然有效,只是疗效大打折扣,要花费更多的时间和精力去跟关节粘连、僵硬作斗争,治疗的手段也要比之前的“蜜月期”、“黄金期”复杂很多,需要依靠更多的专业人士的手法治疗-关节松动术支具的牵伸等方法来做最后的努力。经过3个月这样密集高强度的康复治疗,还是有机会最大可能的挽救已经丧失的关节功能。事实上能在术后3月及时来康复科接受专业治疗的患者已经算幸运的了。等到术后半年,患者才来寻求康复治疗的话,通常我们会建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术,术后再接受康复治疗,因为此时的关节挛缩已经定型,保守治疗几乎收效甚微,再去花费更多的时间和精力不值得,还是直接手术松解来的直接有效,当然术后更需要及时跟上康复,否则可能出现术后功能比术前的功能还差的悲剧。骨折术后何时来康复科就诊?一般建议术后2-4周常规来康复科就诊。一旦出现功能受限,应及时来康复科接受专业的康复治疗。最好不要错过了术后3月的“黄金期”,至少在术后5月前去专业从事骨科康复的康复科进行治疗。6. 关节粘连无痛康复可能吗?在我的门诊常常看到很多膝关节、肘关节粘连、僵硬的患者,在来我们科之前接受了很多引起患者剧痛的手法治疗,患者几乎天天以泪洗面、还得天天坚持,痛就一定会好吗?最后这些患者的治疗效果往往不如意。他们的医生常常告诉患者,不痛不会好的,患者也相信不痛怎么会把粘连拉开呢,于是天天忍受着治疗带来的疼痛。 我常常跟患者说这样的道理,就如同驼背,使用两个门板就能压平了?试想如果一个不能屈曲的肘关节或者膝关节,通过简单粗暴的硬掰就能恢复的话,这样的体力活,大可不必到医院康复科接受专业人士的治疗,找几个身强力壮的大汉在家硬掰即可。 关节粘连、僵硬用医学专业术语来说是关节挛缩,关节挛缩的成因很复杂,有关节内和关节外成因,不同原因、不同阶段的关节挛缩其治疗策略和治疗技术会有所不同。这些需要医生通过其细致检查和专业分析来确定。关节挛缩的治疗技术包括软组织松解术、关节松动术、关节牵引、持续进展性牵伸等。和很多非专业人士表述的恰恰相反,关节挛缩的这些治疗技术都不会引起患者明显的疼痛。不仅不痛,而且其粘连的关节一次治疗总能获得明显的活动度的增加,做到了“no pain, more gain!” 无痛康复治疗正是九院康复科这些年来在全国宣传和推广的关节挛缩“人性化”康复治疗理念。我院康复科率先从美国南加州大学引进先进的北欧流派Kaltenborn关节松动技术,并总结出一套关节挛缩的康复治疗策略和相关技术。每年多次在全国性和地方性的学术会议、继续教育培训班上演讲"关节挛缩康复治疗的理论与实践——no pain, more gain!" 每年有来自全国各地的进修医生慕名来上海九院学习这种无痛理念和关节松动技术。自2009年3月至2014.8共培训进修人员56人,覆盖19个地区共47家医院。使得这种无痛康复治疗的理念和技术造福全国各地的关节挛缩患者。转载请注明出处
很多骨折患者由于术后得不到及时和正确的康复指导和治疗,往往遗留骨折部位临近关节的功能障碍,导致关节粘连或僵硬,带来终身的不便和痛苦。 由于很多医院的体制问题,骨科术后的患者在住院期间通常接受不到早期的康复治疗,出院时也得不到详尽的康复指导。患者通常在术后4-6周回骨科门诊复诊。为什么要4-6周,是因为经过这么长的时间四肢骨折基本都有一个初步的愈合。这个阶段恰恰是骨折康复的“蜜月期”,之所以称之为蜜月期,因为这个阶段患者应该密切配合康复治疗,也就是跟康复度蜜月。很遗憾,这个最佳时间患者基本在家度过了。由于缺乏专业的指导,患者又不是专业人士,加之中国传统文化的影响“伤筋动骨一百天”,因此多数患者采取静养、基本不动的做法。保守起见,让骨头长长牢吧。 这样经过4-6周,当复诊的时候肢体关节会出现不同程度的活动度丢失、关节粘连。而此时大多数医院的骨科医生都会让患者自行回家多活动活动多练习练习,至于详尽的和专业的康复指导则无从谈及。这是因为骨科医生擅长的是手术而不是康复。患者这次复诊完会被要求1-2月后再来骨科复诊。 通常术后6周-3个月是骨折术后康复的“黄金期”,一方面骨折有了初步的愈合,另一方面此时的康复疗效很显著。再次令人遗憾的是,大多数患者因为得不到骨科医生的推荐,自己又缺乏这方面的常识,依然得不到康复科的专业治疗。不可否认还是有一定数量的患者经过自身的锻炼可以基本恢复关节和肢体的功能,但同样不可回避的事实,我们在门诊看到不少因为关节周围或者关节内骨折、复杂骨折的患者由于错过了康复的黄金期,最终留下了不可逆的后遗症。 术后3个月到术后半年,我们称之为骨折康复的“晚期”,晚期不代表无计可施,此期康复治疗依然有效,只是疗效大打折扣,要花费更多的时间和精力去跟关节粘连、僵硬作斗争,治疗的手段也要比之前的“蜜月期”、“黄金期”复杂很多,需要依靠更多的专业人士的手法治疗-关节松动术、牵伸等方法来做最后的努力。经过3个月这样密集高强度的康复治疗,还是有机会最大可能的挽救已经丧失的关节功能。事实上能在术后3月及时来康复科接受专业治疗的患者已经算幸运的了。 等到术后半年,患者才来寻求康复治疗的话,通常我们会建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术,术后再接受康复治疗,因为此时的关节挛缩已经定型,保守治疗几乎收效甚微,再去花费更多的时间和精力不值得,还是直接手术松解来的直接有效,当然术后更需要及时跟上康复,否则可能出现术后功能比术前的功能还差的杯具。 骨折术后何时来康复科就诊?一般建议术后2-4周常规来康复科就诊。一旦出现功能受限,应及时来康复科接受专业的康复治疗。最好不要错过了术后3月的”黄金期“,至少在术后6月前来康复科治疗吧,否则我们也回天乏力了。
开放性骨折是指骨折附近的皮肤或粘膜破裂,骨折处与外界相通。开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病,随着社会的发展,现代化高速工具的使用,所造成的开放性骨折日趋严重,病情越发复杂、治疗更加困难。开放性骨折治疗的发展经历了四个历史阶段[1]:第一阶段是在20世纪初,这一阶段治疗的主要目的仅仅是为了挽救生命。到了两次世界大战期间,治疗的主要目的是保存肢体。第三阶段是在60年代中期,这一阶段治疗的治疗焦点主要集中在如何预防感染。伴随着抗生素使用的增多,以及医师经验水平的提高,从60年代至今,治疗的主要目的转移到如何来保留受伤肢体的完整功能。从治疗的四个阶段可以看出,开放性骨折治疗的要求越来越高,且经历了一个世纪的时间,治疗的原则不断发生着变化。这也要求我们骨科医师对不断更新的理念要有正确的认识。本文总结了近年来国内外的文献及治疗指南,就初始的评估和处理、损伤程度的评估、合理使用抗生素、清创、骨的处理以及伤口闭合六个方面的问题对开放性骨折的治疗进行综述。初始的评估和处理作者在开篇介绍这一部分内容有两个原因:第一个原因是在处理的时间顺序上排在第一位;第二是因为早期正确的评估及处理对预后至关重要,目前,这部分内容在国外被提到了非常重要的地位[2]。在欧美国家,当病人入院后,第一时间处理病人的往往是高年资的骨科医师以及整形外科医师,而国内,治疗的全过程往往由低年资的住院医师完成。初始的评估及处理可简单的概括为“先救命,再治病”及“先全身,再局部”。在对病人评估之前应对潜在的、威胁生命的损伤进行治疗。⑴应维持病人的气道、呼吸及循环,即保证生命体征平稳。⑵尽早对开放性伤口止血,在这一过程中应尽量使用止血带,因为止血带可能会加重缺血和组织损伤,应进行压迫止血。当病人情况稳定后应对损伤进行全面评估和处理。⑶应记录神经、血管功能,这一环节应反复、多次、每次进行干预后都应再次记录。⑷对伤肢进行临时的固定,可采用夹板或石膏等方式。⑸固定完成后去除伤口污染物,这一过程中应注意无菌操作,预防院内感染。⑹去除污物之后应详细记录伤口范围及程度,可通过绘图及拍照等方式。⑺之后应用无菌辅料覆盖包扎伤口,因为开放性骨折的感染大部分由院内感染造成[3],所以在早期处理时,尤其是病人在急救室内时,应注意无菌操作以预防院内感染。⑻对于所有类型的开放性骨折,无论损伤的程度,都应早期使用抗生素[4]。⑼此外,所有的开放性骨折都应预防破伤风感染。⑽筋膜间隙综合症是开放性骨折较常见的并发症之一,且一旦发生其结果是灾难性的,应早期发现并积极处理,并且在之后的治疗过程中,都应全程关注。⑾最后,应拍摄X线片,注意应包括正侧位、跨两个关节,早期的影像学检查可以帮助我们判断一些潜在的开放性骨折。早期正确的评估及处理对预后至关重要,以上十一点注意事项在我们处理每一个开放性骨折病人时都应考虑到。损伤程度的评估目前,尚没有一种评价体系能够全面评价开放性骨折的损伤程度。最常用的分类方法为Gustilo分型[5],Ⅰ型是指创口<1>1 cm,中等程度的软组织损伤,伤口有足够的组织覆盖,骨膜剥脱程度不广泛。Ⅲ型开放性骨折分为3个亚型:ⅢA型:为高能量损伤,伴有软组织广泛性损伤,伤口污染程度较重,清创后伤口仍有足够的组织覆盖;ⅢB型损伤程度与ⅢA类似,但伤口没有足够的覆盖组织,需用皮瓣移植来修复创面;ⅢC型伴有须修复的动脉损伤。Gustilo分型本身也存在很多问题,如过多强调了伤口的大小以及污染程度、软组织损伤程度等评价标准过于笼统。Brumback的研究表明:245名医生使用Gustilo分型对开放性骨折进行分类,只有60%的病例达成一致意见,可靠性为中到差[6]。此外,其准确性也不高,因为伤口的大小往往并不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度。尽管Gustilo分型有一定的局限性,临床证实仍是一种实用性好的分类方法,因为这种开放性骨折的类型与感染及其并发症关系密切。从87-1104例不同病例组分析巾,感染率的发生Ⅰ型为0-2%,Ⅱ型为2%-5%,ⅢA型为5%-10%,ⅢB型为10%-50%,ⅢC型为25%-50%[7-10]。AO分型是一种相对全面的评价系统[11]。它从皮肤情况、肌肉及肌腱情况、血管及神经情况及骨的情况几方面详细的评价损伤程度。但该系统的条目过于繁多,并不方便记忆及临床的使用。在对损伤程度进行评估的过程中,作者认为有四点需要注意的问题。第一,目前尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法,每种方法都存在各自的利弊,对于开放性骨折损伤程度的评估应结合Gustilo分型及其他的分类综合判断;第二,应警惕潜在的、隐匿的开放性骨折及脱套伤。如:软组织中存在大量气体,可能由于高能量的撞击或者产气菌感染所致,但皮肤伤口往往较为隐匿,但已经成为了开放性骨折。脱套伤也应在评估过程中需要重点关注,因为脱套伤往往也比较隐匿,且损伤较重,一旦忽视,后果严重;第三,评估应贯穿治疗全过程,很多情况下,伤情处于不断发展的过程,对于伤情的评估也应是动态的;第四,损伤程度的全面评估应在清创后进行,因为早期无法过多的干预伤口,只有进行清创之后才能对损伤的程度有一个全面的认识。感染的判定感染是开放性骨折主要的并发症之一,在正确使用抗生素、彻底清创等操作的前提下,仍有可能发生感染。早期发现,早期治疗对于预后尤为重要。借助以下的一些手段可以帮助我们早期发现感染。体温,尤其是晨起体温升高以及局部出现红肿及渗出等症状可提示感染的发生。血象、血沉、C反应蛋白等实验室检查也比较有指导意义,当三项实验室检查均为阳性时高度提示发生感染[12]。合理使用抗生素抗生素的使用大大降低了开放性骨折的感染率,最新的一项考克兰系统评价认为对开放性骨折预防性使用抗生素可使感染率降低59%[13],且为A级证据,所以,对于开放性骨折,无论骨折类型及损伤轻重,均应使用抗生素。一直以来,我们认为抗生素的使用均是预防性的,近年来,有学者提倡开放性骨折抗生素的使用应是治疗性的[14],这也说明了抗生素使用的重要性,以及学者们对于抗生素使用激进的态度。既往,对于开放性骨折主张清创术前、后均常规行细菌培养。近年来,不少学者对其实用性和可靠性提出了质疑,因为有研究表明:清创前培养阴性者最终发生感染率为8%,而培养阳性者却有7%最终发生感染,因而,目前不推荐清创前、后行细菌培养,这些研究结果表明:污染的开放性骨折会培养出多种细菌,但并不意味着最终会发生伤口感染[14-16]。事实上,开放性骨折部位的感染多数由院内细菌所引起,所以早期无菌操作及伤口覆盖至关重要。引起开放性骨折感染的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性葡萄球菌,近年来,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌有上升趋势[17-18]。对于抗生素的使用时机问题,大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素,感染率明显增加[17 19],所以,伤后应尽早使用抗生素,推荐3小时内使用。目前,抗生素的使用方案存在较大的争议。一些学者建议经验性单独使用一代头孢,而是否需要加用抗革兰阴性菌的药物尚存在争议[20 21]。AO抗生素指南建议:对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折,使用第一代或第二代头孢,不超过24小时;对于Ⅲ型骨折,给予第三代头孢或阿莫西林-克拉维酸或氨苄西林舒巴坦,不超过5天;对于存在潜在粪便污染的骨折,给予第三代头孢加甲硝唑或呱拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯[22]。Gustilo建议:对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折,入院时予第一代头孢2g,后每8小时1g 持续3天;对于Ⅲ型骨折,给予氨基糖苷类3-5mg/kg,持续3天;对于田间损伤,给予氨基糖苷类3-5mg/kg加青霉素1000-1200万单位,持续3天[23]。最新的指南由英国矫形外科学会发布,这种方案相对比较激进,他们认为随着入院时间延长,葡萄球菌(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)、大肠杆菌、假单胞菌感染的比例上升,所以在行骨折固定及伤口闭合时,应单次使用万古霉素或替考拉宁[18]。近年来,应用局部抗生素治疗开放性骨折成为研究热点。局部应用抗生素可以在创口形成局部高浓度,而在其他部位抗生素浓度低,避免出现全身性副作用。对热稳定、粉末结构,对病原微生物起作用的抗生素均可局部应用。现在应用较多的是庆大霉素和妥布霉素。虽然局部应用庆大霉素-聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)链珠能够预防、治疗感染,但体外实验显示高浓度庆大霉素(12.5-800mug/ml)可以抑制成骨细胞分化,降低碱性磷酸酯酶功能,进而影响骨形成,局部应用庆大霉素可能不利于骨折愈合[24]。现在更倾向于局部应用妥布霉素,局部应用妥布霉素预防感染的效果与庆大霉素相似,而且未发现对骨折愈合的不良作用。局部抗生素的种类包括:抗生素链珠、带抗生素涂层的髓内钉、抗生素胶原海绵、含抗生素的骨替代材料。Ostermann总结了1085例开放性骨折使用抗生素的情况,在清创后伤口内放置药珠并结合全身使用抗生素,减少了抗生素的用量及副作用,伤口局部抗生素浓度升高,使感染率自12%降至3.7%[25]。所以,全身加局部抗生素可明显降低开放性骨折的感染率。但局部抗生素仅可作为全身抗生素的补充,不能替代[16]。换言之,在已经使用全身抗生素的基础上可以加用局部抗生素作为补充,但不能单独使用局部抗生素。清创关于清创时机,我们根深蒂固的观点为经典的“六小时原则”,这一概念最早在1898年由Friedrich提出的[26],但作者基于动物实验提出了这一观点。之后少量的临床研究肯定了6小时原则的有效性,Kindsfater认为:5小时内手术,感染率仅为7%,而5小时后手术感染率高达38%[27] ;Ince认为:6小时内手术者感染率为12%,而超过6小时手术者感染率为25%[28]。但随后更多的临床研究对“6小时原则”提出了质疑[29-31],最新的研究来自Schenker的系统评价:共纳入16个研究,3539例开放性骨折,并对各型骨折进行了亚组分析,认为6小时内与6小时后清创,感染率无统计学差异[31]。对于这些研究结果,应当理性看待。这并不代表鼓励我们推迟清创时间,开放性骨折仍应遵守尽早清创的基本原则,推荐在24小时内完成[32]。但在制定清创计划时,应打破6小时时限的束缚,更加关注患者的全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术。换言之,患者的全身状况、充分的准备、让有经验的高年资医生手术等因素相对于6小时内清创而言是影响预后的更重要因素。但出现以下情况时应考虑尽早清创:1.伤口严重污染;2.筋膜间隙综合症;3.肢体缺血;4.多发创伤[32]。清创时应注意一些基本原则:1.彻底清创是治疗成功的前提,所以应由经验丰富的医师完成,在欧美国家,清创均由高年资的医师完成,足以看出对于清创的重视程度;2.清创应按照先外后里,由浅入深的原则,清创顺序依次为:皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼;3.应尽量避免使用止血带,术前可准备止血带但不对其加压,当需要止血或良好的手术视野时加压;4.对清创效果存在质疑时应二期、三期清创,不应盲目追求早期闭合伤口;5.无论损伤的类型及对清创效果的把握,任何情况下都应放置引流[33-35]。皮肤可采取相对保守的原则,切除伤口边缘1-2mm即可;功能必须的肌腱尽可能保留;骨碎片的活力判断可借助边缘出血征,有软组织附着且有出血的骨块可保留,尽量保留骨膜,关节面的骨块应尽量保留。以上组织不是感染的主要营养来源,总的原则为:早期清创时可保守进行,一旦出现感染,早期再次清除无活力组织[35]。对于肌肉的清创原则又不相同,因为坏死的肌肉是细菌生长的主要营养来源并且坏死的肌肉大大增加了厌氧菌感染的风险。所以对于肌肉,总的清创原则为“有疑问,清除掉” [35]。清创时应注意探查肌肉的深部情况,由于肌肉供血血管的特殊解剖结构,可能会出现肌肉表面有活力,而深部肌肉大量坏死的情况。此外还应关注肌肉脱套伤的存在,既往,我们更多了解的是皮肤脱套伤,实际上,肌肉也存在脱套伤,且其损伤更加隐匿,危害更大,早期探查深部肌肉可以对损伤的肌肉进行减压,减轻损伤程度,此外,早期发现早期清除坏死肌肉可减轻肌肉坏死带来的危害,肌肉脱套伤在行肌肉清创时我们往往容易忽视,应予以足够的重视。肌肉活力的判断较困难,可依照“4C”原则,即:张力(consistency)、颜色(color)、收缩性(contractility)、出血状态( capacity to bleed) [35]。冲洗是清创的重要环节,足量且合理的冲洗可除去细菌及外来组织。首先冲洗应足量,但冲洗量具体要达到多少,目前还没有明确的结论。一般认为GustiloⅠ型骨折的冲洗量要达到3L,GustiloⅡ型骨折的冲洗量要达到6L,GustiloⅢ型骨折的冲洗量要达到9L[36]。应采用动力冲洗系统,选择低档或中档,因为增加压力可去除更多的碎屑和细菌[45 46],但压力过高将对骨及软组织产生破坏作用,延迟骨折愈合并增加感染风险[46 47]。脉冲冲洗是近年来兴起的一种冲洗方式,与冲洗压力的高低问题存在着相似的利弊,目前,尚存在争议,应谨慎使用。灌洗液中使用添加剂是否有益尚存在争议,Anglen将添加剂分为3种类型:1.防腐剂,包括聚乙烯吡咯烷酮-碘、氯已定-葡萄糖酸盐等;2.抗生素,如杆肽菌、新霉素等;3.便面活性剂,如橄榄皂等,并指出:所有的添加剂都存在各自的优点及缺点,防腐剂对宿主细胞有毒性,可能影响细胞免疫功能、延迟伤口愈合;抗生素可能导致过敏反应及促使细菌产生耐药性;表面活性剂也存在轻度宿主细胞毒性[36]。目前的观点为,采用足量生理盐水,低压力,反复,多次冲洗是促进伤口愈合及预防感染的最佳方式[33]。骨的处理骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位,促进骨折愈合,实现肢体早期锻炼,促进功能恢复的一般目的外,对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁,减少污染扩散,便于重要软组织(血管,神经,肌腱)修复,利于伤口闭合的特殊意义[14]。对于骨折固定的选择,取决于骨折的类型、骨折的位置(关节内、干骺端或骨干)、软组织的损伤范围、污染情况及患者的生理状况。必须注意的是无论采取哪种内固定方式,必须保证内固定有良好软组织的覆盖。近关节的骨折一般使用钢板固定,上肢开放性骨折多使用钢板固定,下肢开放性骨折多使用髓内钉固定。对于严重污染、伴明显骨缺损、多节段的开放性骨折(Ⅲb Ⅲc)多采用外固定架。髓内钉使用的争议主要集中在是否需要扩髓。Keating的前瞻性随机对照研究纳入了88例开放性骨折,结果显示在感染率、不愈合率、功能评分方面,扩髓与非扩髓之间的差异无统计学意义,但扩髓组的螺钉断裂发生率更低[37]。Finkemeier的前瞻性随机对照研究纳入了45例开放性骨折,结果显示扩髓与非扩髓的愈合时间、并发症及感染率间的差异无统计学意义[38]。最新的一项META分析结果表明,扩髓与非扩髓在感染率、不愈合率、再手术率方面差异无统计学意义[39]。所以,现有的证据尚不能判断扩髓与非扩髓髓内钉疗效的优劣。外固定架不干扰骨折端,用于治疗开放性骨折可降低感染率,然而外固定架也有其自身的并发症,包括骨折不愈合、骨不连、畸行愈合等。所以,既往外固定架多作为临时固定,近年来随着外固定架的改进,采用外固定架作为开放性骨折终末治疗方式的比例有上升趋势,如:环形架稳定且术后可以调整力线,可用于治疗复杂开放性骨折以及采用外固定架加骨搬运技术治疗骨缺损等。若外固定架作为临时固定,且有计划转为内固定,应尽早(72小时内)[40],若延长转换时间,将导致感染率升高[41]。Blachut等认为在无钉道感染时早期从外固定架转换到髓内钉固定可将感染率降至5%[42]。所以,若转换间隔时间短且钉道无感染,则转换过程是安全的,否则外固定架一直要保持到骨折愈合。骨缺损的修复主要包括骨移植及骨搬运两种方法。一般认为骨移植应在伤后2-12周进行[16],若行皮瓣覆盖,骨移植应延迟到皮瓣稳定后才能实施,一般为伤后6周。移植骨一般需要3-6个月才能坚固到允许承重,如果植骨看起来不是很充分或者生长很慢,就需要多次植骨。Gustilo认为伴有严重粉碎骨折、骨缺损或伴广泛骨膜剥离的Ⅲ型开放性骨折,若3-6周后仍显示无早期骨痂形成应尽早植骨,若持续至12周则必须植骨。对于严重污染、软组织损伤重、骨缺失明显的病例可尝试外固定架固定加含抗生素骨粉填充加骨搬运的方法治疗。对于刺激骨愈合的方法也比较多,包括电刺激、超声波、骨形态发生蛋白(BMP)等,但目前明确用于开放性骨折的方法为BMP。当前的研究表明重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)能够明确的有效促进骨愈合、降低感染率并降低二次手术率。BESTT多中心随机对照研究纳入450例开放性骨折,结果显示采用rhBMP-2可以明显减少骨折的二次干预、加快骨折愈合时间[43]。Swiontkowski的研究表明,采用rhBMP-2可降低感染率,二次干预率及植骨率[44]。rhBMP-2目前在美国已通过FDA批准投入市场,但其疗效尚缺乏循证医学的依据,且使用剂量较大、释放不均匀、价格昂贵,远期疗效有待进一步证实。伤口闭合伤口闭合的方法包括直接缝合、植皮及皮瓣覆盖等方式,无论伤口情况适合于哪种治疗方式,都存在着相同的争议,即术后一期还是二期闭合伤口。一期缝合伤口的要求较高,Rajasekaran提出的一期缝合创面的标准是:①清创术在伤后12 h内完成者;②没有原发或继发性软组织缺损;③局部伤口能在无张力下缝合;④无水沟污泥污染的农田伤;⑤清创较为彻底;⑥没有肢体供血不足。而伴随近年来显微外科技术的发展,对于无法达到一期缝合伤口的病人可考虑一期皮瓣覆盖,这种做法虽然相对比较激进,但考虑一期闭合创面可以有效的降低院内感染,目前已有越来越多的学者推荐一期闭合的方法[48 49]。在国内,我们更倾向于这种观点,对于软组织条件好,损伤轻的骨折(一般为ⅠⅡ型骨折)都考虑一期闭合伤口,只有对一些损伤特别严重的Ⅲ型骨折才考虑二期闭合。传统的观点认为术后应敞开创面,二期闭合伤口,其主要优点是可有效预防厌氧菌感染。这一观点目前在欧美国家仍被广泛接受,虽然是传统的观点,但并不陈旧。目前最新的文献[50],以及最新版的教科书,如:成人骨折、AO治疗原则等,仍推荐这种做法。若采用二期闭合的方案,关于创面敞开时间的问题也存在较大争议,有研究表明早期关闭伤口(7d内)的效果明显优于晚期关闭伤口的效果[51],另有资料表明:伤后3d内关闭伤口可取得满意的效果[52].目前的两种观点都有支持的学者,作者无法给出一个量化的标准来选择方案。印度学者Rajasekaran根据皮肤与筋膜、骨与关节、肌腱与神经及共病情况提出了GHS评分系统来评估开放性骨折的损伤程度,并基于此评分系统提出了开放性骨折伤口处理的指导方案[53]。虽然这种评价体系还不能面面俱到,但就目前而言,已经算是一种相对量化的指导方案了。作者在此做一简单介绍,共大家参考,也希望在此基础上能够打开大家的思路。首先根据GHS评分系统对开放性骨折进行评分:对于总分≤5分,皮肤评分≤ 2分,骨评分≤ 2分的病人,选择“固定-关闭伤口”原则;对于皮肤评分≤2分,骨评分3-4 分的病人,选择“固定-植骨-伤口闭合”原则;对于皮肤评分3-4分,骨评分≤ 3 分,肌腱评分≤3分的病人,选择“固定-一期皮瓣”原则;对于皮肤评分≥5分,骨评分≥ 3 分,肌腱评分≥ 3分的病人,选择“固定-二期皮瓣”原则;对于总分≥10分,2项或以上单项评分≥4分,合并共病情况的病人,选择“稳定(临时)-观察-评估-重建”原则。在清创后,若选择二期闭合伤口,可以选择无菌辅料或一些人工材料来临时覆盖伤口。近年来研究较多是真空辅助闭合技术(VAC)。目前的临床证据表明VAC可降低开放性骨折的感染率,并促进伤口愈合[54],但由于使用时间短且目前尚缺乏大样本的临床研究,其远期疗效有待进一步证实。然而,VAC只能作为一种辅助治疗,不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖。Bhattacharyya的研究表明:VAC使用超过7天将导致感染率上升,所以VAC使用不应超过7天[55],并且2-3天应更换一次海绵。综合当前的研究进展,作者对于伤口闭合方案的建议为:首先,“早期闭合伤口,将开放性骨折转化为闭合性骨折”仍应作为开放性骨折的基本原则;当对于伤口闭合方案存在任何质疑时应遵循“如有任何疑问,则敞开伤口”的原则;最后,伤后闭合方案的选择应结合伤口情况,病人全身情况,尤其是术者技术水平及经验综合考虑。总结一、就目前国内的现状而言,作者认为对于开放性骨折的治疗首先应认识到其重要性;二、早期正确的评估及处理对预后至关重要;三、损伤程度的评估应全面并警惕潜在及深部损伤;四、彻底清创是治疗成功的基础,必要时应反复清创;五、正确全身及局部使用抗生素,时机应尽早(3小时内);六、根据患者全身情况、骨折类型、伤口情况以及术者的经验合理选择伤口闭合及骨折处理方案;七、合理使用VAC技术、rhBMP-2 、抗生素链珠等辅助治疗方式。参考文献1. 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案例:小明同学上周打球时不小心崴脚了,当时以为只是扭了一下,没什么事,还在坚持走路。但是已经过了一周,脚还是肿着,而且脚上现在还有一些淤青。现在他有点着急,想知道该怎么办。●崴脚后还能走,就不是骨折吗?只有疼得不能走路才会是骨折吗?大家都觉得,骨折以后肯定是走不了路的。那么,崴脚以后还能走路,是否就不是骨折呢?其实并非如此。踝关节扭伤不仅可能伤及软组织,而且可能伤及骨头。前者就是我们常说的脚踝扭伤,后者则是足部骨折。而有些人崴脚后出现足部骨折,仍然可以走,是因为负重骨头没有损伤,不特意压骨折处,不会出现剧烈疼痛,而且骨折后有些断裂表面看不出有异样,走路也能勉强。因此,崴脚后即便可以走路,也有可能是骨折。●崴脚之后,患者如何判断是否发生足部骨折?专业的医生能够通过一些方法判断崴脚后是否发生骨折。那么,作为患者该如何判断呢?也有一些特殊的方法。崴脚后用手按压以下这些部位:1.内踝后缘6公分区域;(如图1)2.外踝后缘6公分区域;(如图2)3.第五跖骨基底部处;(如图3)4.足舟骨处。(如图1) (图1) (图2) (图3)以上这些部位都是崴脚后特别容易发生骨折的压痛点。崴脚后如果按压有明显的疼痛感,同时不能坚持行走一分钟,则需要高度怀疑是足踝部骨折。●崴脚几天后才发现骨折,伤后还在走路,会留后遗症吗?很多人崴脚后,当时感觉还行,能够坚持走路,后来感觉越来越疼,等到就诊时发现确实是骨折。那么,这时是否会因为救治不及时而落下后遗症呢?其实,脚扭伤几天后才发现骨折,说明病情不是特别严重。一般扭伤后1-2周内及时就诊且得到正规的处理,都不会留下后遗症。但是扭伤两周,甚至更长的时间才去就医,骨头自己长骨痂了,但愈合得有畸形,可能会落下后遗症。●除了崴脚,哪些外伤容易引起足部骨折?相对而言,崴脚导致的骨折是最轻的,其它外伤导致足部骨折更加严重,其中最可怕的是车祸伤、运动损伤。例如平时踢球、跑步时,前面有一个坑没有看清楚,突然就陷进去了,这时就特别容易引起骨折。>>点击以下链接查看系列文章:《崴脚后还能走,就不是骨折吗?》《崴脚后不是骨折,就不用管了吗》《足部骨折了,一定要手术吗?》《什么样的足部骨折必须得手术?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载
上海长征医院骨科 张伟(Email:zhwmd@sohu.com)受到外伤后,如果考虑有骨折的可能,无论首次就诊时能否明确,定期复查都非常重要。这是因为:(1)有些骨折早期表现(包括自己的感觉、X线表现)可能不明显。骨折数日以后,随着骨折端的吸收,骨折线才逐渐清晰。(2)骨折经过石膏、夹板等固定,几天后,随着骨折部位肿胀的逐渐消退,外固定相对来说变得松弛,骨折可能就会发生移位。及时复查就能及时发现和处理。(3)骨折以及各种治疗都有其固有的各种可能发生的并发症,定期复查有助于及时发现和处理。(4)任何检查手段都要经过机器操作、图像获得、人员判读等众多环节,完全避免误差是不可能的,也就是存在一定的假阳性率和假阴性率。一次检查就下有无骨折的结论有时不够客观和准确。类似的因忽视了定期复查的重要性而造成不良后果的情况并非罕见。曾有被汽车碰伤的病人第一次就诊时并不能肯定有无骨折,医生建议3日后复查。病人没有在意,也没有按时复查,还自认为没有骨折,当时就与肇事方了结。后来疼痛加重后才来复查,X线片显示骨折,需要石膏固定和一段时间内不能工作,此时已经无法找到肇事方,病人后悔不已。还有的骨折病人,第一次手法复位和石膏固定后骨折对位非常理想,医生也建议3日和10日后复查。但是病人自己觉得石膏固定得挺好,也没有什么异常的感觉,为免麻烦就一直不复查,1个多月后才发现骨折已经移位,而且错过了时机再也无法手法复位,只好接受手术治疗了。教训不谓不重。其中最常见的是老年人好发的前臂桡骨远端骨折(如Colles骨折),往往第一次手法复位能达到较好的效果,但如果不在1周或者10天左右复查和更换石膏固定,有相当一部分会发生再移位的。如果及时复查,在2周左右内及时再复位还有进行有效保守治疗的可能。这种情况如果发生在儿童,后果可能更糟,因为小儿骨折一般二周左右就会有较多的骨痂连接,再手法复位比较困难,而一旦畸形愈合,对进一步发育就有不良影响。了解了以上知识,就不难理解:为什么受伤就诊后医生会建议病人定期来复查,大多情况下还需要再拍X线片。了解了以上知识,就更应该重视:不能因为行动上的不方便或者自己感觉良好等原因就放弃了医生建议的定期检查。
肘关节,是人体当中一个特别重要的“零部件”,关乎到人的吃饭、喝水、打字,甚至是打球等运动。在肘关节受创伤进行手术后,大部分病人都以为这样就可以了,就能让自己恢复到正常的生活状态。但是,固定了几个星期后发现,仍然没办法实现自己吃饭、洗脸。其实这种情况,是肘关节僵硬。面对肘关节僵硬,有什么方法可以改善?必须得做松解手术吗?创伤骨科专家魏宽海教授经常碰到肘关节僵硬的患者并表示,手术只有在保守治疗(即非手术的治疗手段)无效,或者手术效果远远大于保守治疗的情况下,且还要综合手术风险、在可承受的范围内,医生才会建议患者做手术。因此,南方医院创伤骨科魏宽海教授想在此给大家科普一下:1.术后如何预防肘关节僵硬?2.肘关节僵硬之后该怎么治疗呢?3.如果做了松解手术,我该怎么做才会防止它再次僵硬?术后如何预防肘关节僵硬?1.肘关节外伤后得有一个正确的诊断与处理:肘关节外伤后要详细地检查,防止漏诊。如果有手术指征(即手术适应症,是指采用保守治疗无法治愈疾病,采用手术方式将有助于疾病的治疗时,所应采用的手术方式),要及时通过手术进行骨折复位及固定,为肘关节的康复创造条件。2.避免肘关节长期制动:肘关节外伤或术后,在允许的条件下应早期进行功能锻炼,避免长期制动,一般固定3-6周以上都容易出现僵硬。3.正确的康复锻炼:肘关节正确的康复锻炼应该是:早期无痛或微痛的主动功能锻炼。因此外伤后术后应与肘关节医生和康复师充分交流,学会正确的锻炼方法,并定期复查(最好每周1次)根据具体情况调整康复方法。但一定不能操之过急去进行按摩或牵拉,否则容易出现异位骨化(不该长骨头的地方长了骨头)导致不可逆的肘关节僵硬。在肘可调保护下的主动屈伸锻炼肘关节僵硬后如何治疗?治疗肘关节分为三个时期:前、中、后期,每段治疗时期我们会根据其特点,采取不同的治疗手段。1.前期(6周之内):可进行无痛或微痛的主动功能锻炼;还有一些被动活动度锻炼,也可以做些理疗,如compex电刺激,可以延缓或避免失用性肌肉萎缩(因长时间不活动导致肌肉萎缩);当然同时可口服非甾体类抗炎药(如西乐葆等)减轻疼痛、消除炎症及防止异位骨化。被动关节活动度牵伸:上臂及肘部保持不动,握住前臂远端,慢慢往下压,直到最大限度(注意把握限度,最好在专业人员指导下锻炼),维持15-30秒,后慢慢回到原位,一天3-4次,一次10-15组低频神经电刺激仪治疗:刺激肌肉收缩,防止或延缓萎缩2.中期(6周-6个月):可以做以无痛或微痛的功能锻炼为主,理疗、康复器具、支具或外固定架帮助下为辅的被动功能锻炼,如被动肘关节牵伸。JAS肘关节牵伸器3.后期:在术后6个月之后功能锻炼很难起效,这时最佳的效果就是进行手术干预松解。(1)手术时机:一般在伤后或术后6个月-1年进行,但并不是越早越好,尤其是有异位骨化的肘关节僵硬。判断指标一般有3个:局部皮温不高;X线片显示异位骨化成熟不再进展;血沉(红细胞沉降率)及碱性磷酸酶(一种组合酶,过高或过低都会引发相关并发症)检查正常。(2)手术方法:①关节镜下肘关节松解:优点是微创,但仅适用于关节内有游离体(关节内有可移动的软骨或骨软骨碎片)或关节囊挛缩造成的肘关节僵硬;②开放的肘关节松解(即直接松解粘连部分):适用于大部分的肘关节僵硬。(3)手术目标:肘关节活动范围可达两个100°,即屈伸范围100°和旋转范围100°,这样基本可以满足外形、生活及工作的需要。松解手术之后,如何防止复发?最怕的就是好不容易下决心做了松解手术,一不注意又僵硬了,一切又要从头开始了,那我们做了松解手术之后应该如何避免再次僵硬呢?1.术中充分止血及清理骨屑:如果出血多或骨屑多,术后容易出现异位骨化再次僵硬。2.术后48小时之内冰敷,每两个小时冰敷一次,每次冰敷15分钟。3.口服非甾体类抗炎药,直至皮温正常,一般6周左右。4.早期无痛或微痛的主动功能锻炼,一般从48小时后开始。5.避免按摩、暴力牵拉等不当的功能锻炼。本文系魏宽海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。